Les pièges à éviter avant de souscrire

Le plafond annuel ne suffit pas

C'est l'erreur la plus fréquente, et de loin.

Deux contrats affichent 1,5 million de rials et 3 millions de rials de couverture annuelle. Ça ne veut pas dire que le second est meilleur : certains traitements peuvent y être plafonnés séparément, ou purement exclus.

Le plafond annuel est un chiffre de brochure. Ce qu'il faut lire, c'est la Table of Benefits et les General Exclusions.

Les délais de carence

Certaines garanties ne sont pas utilisables immédiatement après la souscription. Les plus souvent concernées :

• maternité ;
• dentaire ;
• optique ;
• maladies chroniques ;
• maladies préexistantes.

Un contrat peut donc être excellent sur le papier et parfaitement inutile pendant plusieurs mois, précisément pour le besoin que tu avais identifié. Pour la maternité, les contrats que j'ai étudiés imposent jusqu'à douze mois d'attente.

Les maladies préexistantes

Si tu souffres déjà d'une pathologie au moment de souscrire, elle peut être exclue, couverte après un délai, dotée d'un sous-plafond, ou soumise à une déclaration préalable.

Déclare toujours correctement tes antécédents. Une déclaration inexacte peut entraîner un refus de prise en charge — au pire moment, c'est-à-dire quand tu en as besoin.

Les sous-plafonds

Certaines garanties ont leur propre plafond annuel, distinct du plafond global. C'est fréquent pour la maternité, le dentaire, l'optique, la physiothérapie, la psychiatrie et les maladies chroniques.

Tu peux donc avoir un contrat affichant plusieurs millions de rials de plafond annuel, et seulement quelques milliers de rials sur la catégorie qui te concerne.

Les co-insurances

Un contrat peut laisser à ta charge 10 %, 15 %, 20 % — parfois davantage — de chaque facture.

Sur une consultation, ça passe inaperçu. Sur une hospitalisation de 500 000 rials, 15 % font 75 000 rials à sortir de ta poche.

Le réseau d'hôpitaux

Toutes les assurances ne donnent pas accès aux mêmes établissements. Avant de souscrire, vérifie :

Certains établissements peuvent aussi n'être accessibles qu'en remboursement, et pas en direct billing.

Direct billing ou remboursement

C'est un point capital quand on vit à l'étranger.

Certains contrats fonctionnent uniquement en direct billing : l'assurance organise le paiement directement avec l'hôpital. Le contrat QLM Platinum que j'ai étudié précise que les demandes de remboursement ne sont pas applicables, et que les sinistres approuvés sont réglés exclusivement en direct billing.

À l'inverse, d'autres contrats te permettent de payer toi-même puis de demander un remboursement, sous réserve des conditions et des délais.

Pour quelqu'un qui voyage beaucoup, cette différence est déterminante : hors du réseau, un contrat en direct billing pur ne te sert à rien.

Les exclusions

Selon les contrats, on retrouve fréquemment :

• chirurgie esthétique ;
• traitements expérimentaux ;
• FIV et traitements de fertilité ;
• certaines maladies génétiques ou congénitales ;
• certaines vaccinations ;
• certaines médecines alternatives ;
• soins liés à l'alcool ou à certaines drogues ;
• traitements non médicalement nécessaires ;
• certains soins de longue durée.

Le renouvellement

Regarde enfin ce qui se passe après la première année. Un assureur peut modifier son prix, ses bénéfices, ses conditions et sa Table of Benefits.

Dans le contrat QLM que j'ai étudié, le renouvellement dépend des conditions, de la Table of Benefits et du tarif proposés au moment du renouvellement.

C'est un point à ne pas négliger : si tu développes une pathologie coûteuse pendant l'année, c'est exactement là que ça se joue.